„Tych, którzy tworzą „metody autorskie” należy unikać”: wywiad z psychiatrą Aleksandrem Chomskim

Alexander Chomsky przyjmuje rocznie 1500-1700 osób z różnymi problemami psychicznymi. Zauważa, że ​​ostatnio wzrosła liczba małoletnich pacjentów. Na przykład kiedyś musiał leczyć 7-letniego chłopca na anoreksję.

Ludzie generalnie stali się bardziej niespokojni, ale jednocześnie zaczęli lepiej dbać o swoje zdrowie psychiczne. Zapytaliśmy Aleksandra, jakie są przyczyny takich zmian. Rozmawialiśmy również o diagnozach na przejściu dla pieszych, anime i objawach googlowania.

O psychiatrii

- Od razu narysujmy granicę: jaka jest różnica między psychiatrami, psychoterapeutami, psychoanalitykami i psychologami?

- Chodźmy w porządku. Psycholog nie lekarz. Do jego funkcji może należeć psychokorekcja, która odbywa się poprzez rozmowę, wyjaśnianie problemów i poszukiwanie rozwiązań. Ale nie przepisuje leczenia i nie przepisuje leków.

Psychoterapeuta jest specjalistą, który pracuje przy pomocy jednego lub kilku podejść psychoterapeutycznych: psychoanalitycznego (stąd - psychoanalityk), kognitywny, narracja i tak dalej. Udziela porad indywidualnych i grupowych. Ale nie może też przepisywać leków.

Jednocześnie psychoterapeuta może, ale nie musi być lekarzem. Klient dla niego nie jest pacjentem, ale raczej klientem, który postępuje z nim na w miarę równych prawach. Ich praca opiera się na pewnym sojuszu.

Ale psychiatra jest zawsze lekarzem. Otrzymał wykształcenie medyczne i wie, z czego składa się człowiek - od komórki do kości. W swoim podejściu wykorzystuje zarówno psychoterapeutyczne, jak i psychofarmakologiczne oraz nielekowe metody poprawy stanu psychicznego.

Jednocześnie jego praca jest ściśle regulowana: istnieje prawoUstawa Federacji Rosyjskiej z 2 lipca 1992 r. Nr. Nr 3185-1 „O opiece psychiatrycznej i gwarancjach praw obywateli w jej świadczeniu” „O opiece psychiatrycznej i gwarancjach praw obywateli w jej świadczeniu”. Na przykład zawiera artykuł 29, który opisuje przypadki przymusowej hospitalizacji. Głównym motywem jest tutaj stan pacjenta, który może być niebezpieczny dla niego lub dla innych.

Ogólnie rzecz biorąc, psychiatra jest najbardziej hardkorowy. Może zabrać cię do szpitala, nawet jeśli uważasz, że nie jest to konieczne.

- A do kogo lepiej iść przede wszystkim - do psychoterapeuty czy psychiatry?

- Lepiej - psychiatra. Jeśli powie, że twój problem nie jest medyczny, skieruje cię dalej - do psycholog lub psychoterapeuta.

- Co jest najtrudniejsze w zawodzie psychiatry?

- Myślę, że najtrudniejszą rzeczą dla rosyjskiego psychiatry jest nie wypalenie się. A także zachowanie humanitarnego podejścia do pacjentów i chęć doskonalenia ich profesjonalizmu.

Niestety dzisiaj system opieki zdrowotnej nie stymuluje należycie samodzielnego rozwoju i doskonalenia zawodowego specjalistów zajmujących się tą dziedziną.

Historie takie jak „Psychiatra w HDPEPoradnia psychoneurologiczna. nawet na mnie nie spojrzał. Przepisał starożytny lek i wypuścił go” – to bardziej reguła niż wyjątek.

System jest zaprojektowany w taki sposób, aby pracując w przychodni ludzie otrzymywali to samo pensja za ten sam ładunek, niezależnie od tego, czy podnoszą swój poziom zawodowy, czy nie. Tak wielu wybiera drogę najmniejszego oporu.

Ale jest inny problem. Załóżmy, że ktoś podniósł swoje kwalifikacje, zdał sobie sprawę, że nie można już traktować tak, jak kiedyś. Ale nie ma możliwości niczego zmienić. System nie daje mu nowych narzędzi.

- Wydaje się, że problemem może być również własne zaburzenie psychiczne psychiatry. Czy kontynuowanie praktyki w tym przypadku jest etyczne?

- Absolutnie. Czy to etyczne? chirurg, cierpiący na raka, ale pozostający w stanie, nadal operować pacjentów? On jest na nogach. Trzyma skalpel. Robi to od 20 lat. Przed pójściem do pacjenta spędził 6 lat w instytucie, rok na stażu i 2 lata na rezydencie. Jeśli jest również kandydatem nauk ścisłych, to ma za sobą 3 lata studiów podyplomowych. Odpoczywał przez całe życie. A potem zostaje zdiagnozowany rak i co - dalej nie możesz operować?

Tak, ale wydaje się, że jest trochę inaczej. Trudno przenieść tę metaforę do sfery mentalnej.

- Wydajesz się mieć rację. Istnieją zawody, które podlegają obowiązkowym badaniom psychiatrycznym. Na przykład wspinacz wysokogórski, ubiegając się o pracę, jest okresowo badany przez psychiatrę pod kątem własnej adekwatności.

Takiemu badaniu poddawani są również lekarze, w tym psychiatrzy. A w ostrej fazie jakiejś choroby psychicznej nigdy nie będą mogli zobaczyć pacjenta. Ale jeśli na przykład lekarz wypił kurs leki przeciwdepresyjne z depresją i wszedł w remisję, możesz wrócić do praktyki.

Zaobserwowałeś profesjonalną deformację? Warunkowo, czy komunikowałeś się z osobą i podejrzewałeś, że ma chorobę psychiczną?

- To bardzo trudne pytanie. Po pierwsze, nie mam ochoty tego robić. Specjalnie za darmo.

Po drugie, diagnozę „na przejściu dla pieszych” uważam za złą praktykę. Jeśli zrobi to inny specjalista, najprawdopodobniej nie ma kwalifikacji i nie rozumie, czym jest badanie psychiatryczne i wniosek jakościowy. Bez tego nie da się postawić diagnozy.

Z drugiej strony jest doświadczenie życiowe. Od wielu lat utrzymuję kontakt niezdrowi ludzie. Trzy czwarte osób, które otwierają drzwi do mojego biura, przyszło, ponieważ „coś jest nie tak”. No i oczywiście wiedza i doświadczenie zdobyte w kontaktach z nimi dają mi możliwość podejrzenia pewnych problemów u innych. Ale to jest moje intymne przeżycie.

Nigdy nie podejdę do osoby i powiem mu: „Słuchaj, widzę, że masz problem, rozwiążmy go”. Jest też etyka.

Na przykład dermatolog patrzy na twarze innych i doskonale rozumie: oto trądzik, a oto początek czerniaka. A na plaży chyba ogólnie dobrze się bawi. Ale to nie znaczy, że biega ze swoimi wizytówkami i je rozdaje.

Twoje pytanie jest dość popularne. Wynika z powszechnego lęku: „Są wśród nas ludzie, którzy przejrzą wszystkich”. A to jest bardzo niewygodne.

Ale uspokoję Cię: nie ma narzędzia, które pozwoliłoby Ci postawić trafną diagnozę bez kompleksowego przeanalizowania przypadku.

- Dziękuję! Pytanie brzmi: jak trafiłeś do psychiatrii? Czy była jakaś osobista historia?

„Początkowo chciałem zostać chirurgiem. Ale na trzecim roku zdałem sobie sprawę, że to nudne. Typowe zadania. Całe życie stoisz przy stole, a bez sali operacyjnej nie możesz zrealizować swoich umiejętności. Potrzebujesz dobrego sprzętu. Kiedy pracujesz na sprzęcie z lat 70., nie możesz powiedzieć, że jesteś boskim chirurgiem.

Kiedy zdałem sobie z tego sprawę, zacząłem studiować psychotropy, Psychopatologia i zdał sobie sprawę: „To jest cholernie interesujące!” Chodzi o osobę. O jakości życia. O rzeczywistych sposobach wpływania na stan psychiczny. A potem poszło i poszło, to było do dupy… A teraz – pracuję jako psychiatra od 17 lat.

Czy w tym czasie coś się zmieniło? Czy ludzie stali się bardziej świadomi, czy mniej boją się psychiatrów?

Tak, wiele się wydarzyło w tym krótkim czasie. Ludzie wiedzą więcej o patologii psychicznej. Pojawiły się usługi poradnictwa psychologicznego i psychoterapeutycznego. Wszystko, co wiąże się z przedrostkiem „szalony” praktycznie przestało być piętnem.

Ludzie stali się bardziej niespokojny i zaczęli bardziej dbać o jakość swojego życia. Nie odsuwają się już na bok: „Tak, nie spałem od lat”. To ich martwi. Rozumieją, że bezsenność zmniejsza ich produktywność.

Ogólny poziom dobrego samopoczucia nieznacznie wzrósł. Ludzie zaczęli myśleć, że ich rodzinny budżet można przeznaczyć na tak nieoczywiste rzeczy, jak zdrowie psychiczne.

O pacjentach

Kto przychodzi do Ciebie najczęściej? Z jakimi diagnozami?

— W ostatnim czasie przybywa dużo młodych pacjentów: dziewczęta w wieku 12–18 lat w stanach lękowo-depresyjnych, z debiuty brutalnych zaburzeń psychicznych, samookaleczeń, zaburzeń odżywiania, paniki ataki, doświadczenie znęcanie się, bezsenność, zaburzenia myślenia.

Jeśli spojrzymy na zapisy z ostatnich 10 lat, to zauważymy, że takich pacjentów jest znacznie więcej. Być może wynika to z faktu, że świat szybko się zmienia – w wielu aspektach, które nawet nie są dla nas oczywiste.

Najbardziej narażone kategorie ludzi to ofiary postępu lub ofiary zmian.

Rola społeczna dla nich albo nie jest sprecyzowana, albo im to nie odpowiada. Na przykład w kwestiach tożsamości płciowej.

Na rozwój choroby psychicznej młodych ludzi wpływa także sztywność otoczenia społecznego, problemy „ojców i synów” – głębokie niezrozumienie dziecka przez rodziców. Cokolwiek mówią, anime nie ma z tym nic wspólnego.

Tak, pamiętam, że na jednej z konferencji mówił Pan o 7-letnim chłopcu cierpiącym na anoreksję. Jak zakończyła się ta historia?

Chłopiec jest teraz w remisji. To, co dzieje się dalej, jest trudne do osądzenia. Nie ma dymu bez ognia. Jeśli dziecko opisuje tak brutalną psychopatologię w młodym wieku, trzymaj kieszeń szerszą - będzie więcej jagód.

- Czy ten przypadek można nazwać najbardziej pamiętnym w Twojej praktyce?

„Oczywiście nie pamiętasz wszystkich pacjentów. Każdy z moich kolegów i ja gościmy 1500-1700 osób rocznie. Niedawno na jednym ze spotkań roboczych zadałem moim kolegom pytanie: „Który przypadek ze swojej praktyki pamiętasz najbardziej? Czy był to Twój sukces terapeutyczny czy porażka? Jak myślisz, jak odpowiedzieli?

Myślę, że porażki są bardziej zapadające w pamięć.

- TAk. Koledzy pamiętali najstraszniejsze przypadki, w których można było tylko wzruszyć ramionami. Zdarza się. Nie jesteśmy bogami. Co możemy zrobić, jeśli pacjent jest już głęboko przemieniony przez swoją chorobę, jeśli nieodwracalne zmiany zachodzą na poziomie narządów? Prawie nic.

- Czy było tak, że pacjent nie mógł zostać zdiagnozowany, chociaż było jasne, że źle się czuje? Co robiłeś w takich przypadkach?

- Oczywiście. W takich sytuacjach mogę postawić wstępną diagnozę - objawową. Na przykład, jeśli rozumiem, że pacjent ma: depresja, ale w tej chwili nie mogę mu podać ani nawracającego zaburzenia depresyjnego, ani ciężkiego zaburzenia depresyjnego. I nie chcę znosić jakiejś niejasnej diagnozy, takiej jak zaburzenie lękowo-depresyjne.

Ta diagnoza to bzdura, może zawierać wszystko.

Następnie udam się na konsultację lekarzy, gdzie opiszę przypadek tego pacjenta. Wspólnie opracujemy plan ankiety. Na przykład wyznaczymy MRI mózgu, eksperymentalne badanie psychologiczne, elektroencefalografię. Być może zaangażujemy specjalistów z innych dziedzin.

Na przykład, jeśli pacjent ma zaburzenia ruchu, może mieć Choroba Parkinsona. Aby to zrobić, musisz skonsultować się z neurologiem, aby mógł pomóc zweryfikować tę diagnozę. Więc cały świat - rodzić.

Jeśli psychiatra czegoś nie wie, nie oznacza to, że nie ma kwalifikacji. Nie kwalifikuje się, jeśli nie chce zrozumieć sytuacji i podejmuje najprostszą decyzję, rozciągając pozycję diagnostyczną pod stan pacjenta.

Jednocześnie nie zapominaj, że mamy możliwość postawienia kilku diagnoz. Jeśli zobaczę, że stan pacjentki odpowiada zarówno zaburzeniom odżywiania, takim jak jadłowstręt psychiczny, jak i obejmuje lęk napadowy, dostarczam jedno i drugie.

— Jak często zbierasz taką radę lekarzy?

„Możemy go odebrać niemal w każdej chwili. Wszystko jest ograniczone jedynie harmonogramem prac. Ale prawdziwa potrzeba nie pojawia się zbyt często.

„Mówią, że geniusz i szaleństwo to dwie skrajności tej samej istoty. Co o tym myślisz? Czym według ciebie jest geniusz?

- Medycyna nie operuje takimi terminami. Są to kategorie społeczno-filozoficzne. Pośrednio jest jasne, że pod geniusz, a przez szaleństwo rozumiemy nieruchomości inne niż średnia populacji. Ale lekarz nie ma z tym nic wspólnego.

Lekarz zaczyna być lekarzem, gdy pacjent siedzi przed nim i mówi: „Doktorze, jestem taki genialny. Zrób coś z tym." Jeśli pacjent nie jest chory i nie idzie na terapię, nie będziemy go leczyć – ani z geniuszu, ani z szaleństwa.

— Czyli geniusze i szaleńcy to po prostu ludzie neuro-atypowi?

- TAk. Osoba błyskotliwa, szalona lub utalentowana to tylko zestaw cech. Ale to nie czyni go chorym.

O diagnozach

- Jakie choroby są najłatwiejsze i najtrudniejsze do leczenia, jeśli można w ten sposób odróżnić?

- Nie ma takiej definicji. To nie zależy od choroby. Często inne czynniki wpływają na powrót do zdrowia. Podam dwa przykłady.

Lekka obudowa. Pacjent:

• szuka pomocy psychiatrycznej na czas, z wystąpieniem pierwszych objawów;
• trafia do specjalisty, który naprawdę próbuje zrozumieć swoją sytuację;
• otrzymuje właściwe leczenie;
• postępuje zgodnie z zaleceniami lekarza i wytrzymuje niezbędny okres leczenia farmakologicznego;
• jest wrażliwy na terapię.

Taki pacjent przechodzi w remisję kliniczną - od sześciu miesięcy do roku. Terapia zostaje odwołana, a on nie znika z pola widzenia psychiatry.

Trudny przypadek. Pacjent:

• skręca, gdy sytuacja już działa - czasami jest ich kilka samobójstwajest wypalony i nie ma środków nawet na wykonanie zaleceń lekarza;
• trafia do niewykwalifikowanego specjalisty;
• otrzymuje nieprawidłowo przepisaną terapię;
• nie przestrzega zaleceń lekarza;
• jest odporny na terapię.

Jeżeli zauważymy, że po przejściu dwóch kursów stan pacjenta nie poprawia się nawet o jedną czwartą nasilenia, to jesteśmy zmuszeni stwierdzić, że jest to przypadek farmakologicznie oporny. Następnie musisz zastosować schematy odpowiednie dla pacjentów z lekoopornością.

- Czy możesz nam opowiedzieć o najbardziej charakterystycznych zaburzeniach psychicznych, które są wykrywane w różnym czasie w zależności od wieku?

Najczęściej do 10 lat u pacjentów diagnozuje się problemy związane z zaburzeniami neurorozwojowymi, chorobami ze spektrum autyzmu, ADHD, padaczka, zaburzenia nerwicowe.

Po 10 latach – zespoły nadpobudliwości ruchowej, tiki, problemy związane z niemożnością realizacji funkcji fizjologicznych – moczenie, nietrzymanie. Ponadto w tym wieku zaczynają się rozwijać zaburzenia afektywne, takie jak depresja dziecięca i zaburzenia odżywiania.

Ale w wieku 20 lat pojawia się schizofrenia - królowa pól. To dla niej najkorzystniejszy wiek. Rozkwita również depresja, zaburzenia schizotypowe i afektywne dwubiegunowe.

A potem jest szeroka psychopatologia wieku średniego: zaburzenia związane z substancjami, zaburzenia depresyjne, zaostrzenia schizofrenia i inne stany.

Psychiatria późnego wieku to już procesy inwolucyjne, w których obserwujemy w zasadzie debiuty demencji, choroby Parkinsona, choroby Alzheimera i tak dalej.

- Czy to prawda, że ​​choroby psychiczne można podzielić na endogenne – ze względu na naturę, geny oraz egzogenne – nabyte w wyniku pewnych okoliczności życiowych? Jak odróżnić jedno od drugiego?

- Podział chorób na endogenne i egzogenne jest bardzo wygodny w procesie edukacyjnym. Życie jest pełne miksów. Na przykład radzieccy psychiatrzy wyróżnili endoreaktywne typy odpowiedzi - przypadki, w których zewnętrzny, egzogenny czynnik działa jako prowokator, a następnie wszystko rozwija się zgodnie z typem endogennym. Okazuje się, że pacjent nie zachorowałby, gdyby otoczenie nie podało powodu.

Ale częściej psychiatrzy nie mają ścisłej definicji chorób endogennych i egzogennych. Zawsze pracujemy z materiałem klienta. I to on, jego reakcje na bodźce zewnętrzne, decydują o obrazie klinicznym choroby.

Tak więc jedna osoba po powrocie z wojny idzie na parady i błyszczy medalami, a druga w obliczu zespołu stresu pourazowego staje się nałogowym pijakiem.

I w tym sensie najłatwiej jest mówić o paradygmacie biopsychospołecznym. Obejmuje przyczyny rozwoju zaburzeń psychicznych oraz czynniki biologiczne, społeczne i psychologiczne.

Tak więc cechy metabolizmu monoamin w ośrodkowym układzie nerwowym są czynnikiem biologicznym. ALE narcyzm - cecha psychologiczna.

A jeśli weźmiemy na przykład więźnia obozu koncentracyjnego, to ma on własną psychopatologię. Zarówno biologicznie, jak i psychicznie mógł być absolutnie typową osobą, ale po siedmiu latach ciężkiej pracy oczywiście zachorował. Gdzie jest endogenia, gdzie egzogenia - idź zorientuj się.

— Czy to prawda, że ​​zmienia się stan psychiczny i funkcje poznawcze osób po COVID‑19? Jak dokładnie?

- Dla części osób, które przeszły tę chorobę zakaźną, to prawda. Wpływa to głównie na zdolności poznawcze: zmniejsza się ilość pamięci RAM, cierpi na to uwaga i wytrwałość. Ale zgodnie z naszą obserwacją są to procesy odwracalne. Często potrzebujesz tylko czasu lub przepisanej na czas terapii.

Ważne, że covid, jak każdy wirus, jest tylko niekorzystnym czynnikiem środowiskowym. Może stać się prowokacyjne, jeśli dana osoba stworzyła już pewną podstawę do rozwoju niektórych chorób.

Praktyczne porady psychiatry

— Jak wybrać dobrego specjalistę? Przez regalia, przez recenzje?

- Nie wiem. Teraz każdy może napisać, że jest super-duper specjalistą, członkiem wielogwiazdkowego personelu jakiejś stworzonej przez siebie kliniki technika autora… Swoją drogą lepiej pominąć w ogóle tych, którzy tworzą „metody autorskie”. Opis specjalisty nie jest wskaźnikiem.

Ciekawym zjawiskiem jest również informacja zwrotna w psychiatrii. Na przykład w Internecie istnieją strony, na których ludzie opisują swoje wrażenia z wizyty u lekarzy. Ale ani ich twórcy, ani użytkownicy często nie rozumieją, że odpowiednio wykwalifikowani psychiatra na izbie przyjęć, który zajmuje się przymusowymi hospitalizacjami, nie będzie mają pięć gwiazdek.

Pacjenci stykają się z nim raz, a potem widzą w nim autora wszelkich kłopotów. I zostaw mu negatywne recenzje.

Nawet lekarz, który pracuje w szpitalu i sumiennie wykonuje swoją pracę, może się z tym zmierzyć. Ludzie zostawiają mu gniewne komentarze, bo np. nie zgadzają się z diagnozą schizofrenii i uważają go za osobistą zniewagę. Lub jeśli uznają, że typowe neuroleptyki, które im pokazuje są „stare” i zdecydowanie potrzebują „nowego”, trzeciego pokolenia. Znaczy co? Lekarz jest zły.

Bardzo trudno jest korzystać z takich ocen. Prawdopodobnie dziś poczta pantoflowa, przy całej swojej subiektywności, jest najbardziej niezawodnym narzędziem. Jeśli szukasz lekarza, możesz zapytać o to swoich znajomych - kto i gdzie otrzymał pomoc.

Najłatwiejszym sposobem zrozumienia, jaki lekarz jest przed tobą, jest sama recepcja. Jeśli szuka pomocy, nawiąże z tobą normalny kontakt, nie naciąga koca, a ty czujesz się komfortowo, to dobry znak.

Czy można samodzielnie przeprowadzić badanie zdrowia psychicznego? Jak to zrobić?

- Jedno proste kryterium: jeśli zauważysz, że Twoja sfera mentalna obniża jakość Twojego życia, skontaktuj się ze specjalistą. Nikt nie jest zainteresowany stawianiem diagnoz na prawo i lewo. Lekarzowi łatwiej będzie przeprowadzić wstępną wizytę, powiedz: „Wykonuj wychowanie fizyczne” i udziel najbardziej ogólnych zaleceń, jeśli nie ma potrzeby ingerowania w tę sytuację. Nikt nie jest zainteresowany leczeniem zdrowych ludzi.

Ponadto istnieje autokwestionariusze, które może odpowiedzieć tylko na jedno proste pytanie: „Czy już czas, abym poszukał profesjonalnej, wykwalifikowanej pomocy?” Diagnozowanie i przepisywanie leczenia za ich pomocą nie zadziała.

- Czy możesz polecić kilka z nich?

- Skala depresja i skala lęk Skinienie. Ale tak naprawdę nie chcę tego promować.

Dlaczego ludzie się nie diagnozują?

- TAk. Nigdy nie wyszukuj swoich objawów.